訪問看護ステーションひのき　全体研修Vol.15

　

〜介護保険と医療保険制度をもっと知ろう〜

介護保険を受けることができる人

介護保険を受けることができるのは以下の2パターンとなっています。

①65歳以上かつ要支援または要介護の認定を受けている人

②40歳以上65歳未満。特定疾病に該当するもしくは要支援、介護の認定を受けている人

※特定疾病は下記参照。

医療保険を受けることができる人

医療保険は4パターンのみ！

①介護保険を持っていない方
②別表7(厚生労働大臣が定める疾患)に該当する方
③特別訪問看護指示書が発行された方
④精神科訪問看護指示書を出された方

別表という言葉は、訪問看護初心者の人だと聞き慣れないですよね。
別表7は『 疾患 』について記載しています。
ここの該当すると強制的に医療保険の適応になります。
一方で別表8は『 状態 』について記載しているものです。
※詳細を下記参照。

介護保険と医療保険をパッと見分ける

介護保険と医療保険の早見表はこちら👇

介護保険と医療保険のルール

訪問看護サービスの料金は介護保険と医療保険で計算方法が変わります。
それぞれの報酬構造とルールを理解しておきましょう。

介護報酬の構造

介護報酬は、『 時間と回数 』で料金が決まります。
以下の画像を参考にして計算することができます。

意外と見落とす介護保険のルール

訪問看護のルールで質問が多い項目をいくつか紹介します。
・訪問看護の回数制限はない
・訪問看護の間は2時間あける必要がある
・セラピストの訪問は週120分まで
・外来リハビリと訪問看護からのリハビリは併用可能
・PTとOT、STなど違う職種がそれぞれ40分ずつサービス提供を行ってた場合でも
　同一日に入る場合はI5・2超の算定となる。
※他訪看のセラピストと自訪看のセラピストが同日に入った場合も同じ。

医療報酬の構造

医療保険からの訪問看護の場合
『 月の訪問日数 』で料金が変わります。

押さえておきたい医療保険のルール

・原則1日1回、週3日まで
・原則1事業所のみ
・3事業所以上の介入は毎日の訪問看護計画が立案されている時のみ可能
※『 別表7,8や特別訪問看護指示書 』に該当する場合、上記の上限が無くなり
　1日3回、週7日まで訪問できるようになります。

訪問看護指示書は様々な種類があるので
次の章で一覧を紹介致します。

訪問看護指示書について

▷訪問看護指示書
・指示期間は1ヶ月から最長6ヶ月まで
・1人の利用者に複数の訪問看護ステーションが訪問している場合
　それぞれの訪問看護ステーションに訪問看護指示書の原本を交付
・厚生労働大臣が定める疾患(別表7)に該当するためには別表7の文言を入れる必要がある
　例)脊髄損傷は✖ →頚髄損傷◎

※リハビリテーションに関する記載
・屋外歩行している利用者の場合は「屋外歩行可」の記載が必要
・セラピストは職種、訪問時間、回数の記載必要
・セラピストの職種間で交互に訪問を行っている、変わる可能性があれば
　その内容も指示書に記載が必要

※指示日について
・指示日は指示開始前または開始日と同日
・退院時は、退院日以前又は退院日とすること

▷訪問看護特別指示書
【 交付条件 】

主治医が診療によりご利用者様が急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期、退院直後、または、主治医が必要と認めた状態で「週4日以上の頻回の訪問看護の必要がある」と認めた場合に交付できる。疾患や症状の制限はない。

・指示期間は最大14日間
・原則的には月1回しか発行できない。
※気管カニューレを使用している状態もしくは真皮を超える褥瘡の状態
　にある場合は、1月に2回まで交付できる。

まとめ

今回は介護保険と医療保険の違いについて紹介しました。
利用者さんの状態によって使用できる保険が変わります。
それぞれの制度を理解することで
適切なサービスを提供できる職員になりましょう。