訪問看護ステーションひのき 全体研修Vol.10
〜訪問看護における請求管理について〜
2022年6月14日にひのき全体研修第10回目が開催されました！
今回の研修内容は、
「訪問看護における請求管理について」です。
介護保険・医療保険を利用し、どのようにご利用者様に請求がかかっているのか、
また、改めて介護保険・医療保険のルールを復習していきたいと思います。
介護保険・医療保険のルールを再確認しよう
介護保険について
介護保険を受けれる方は2パターンのみになります。
１）65歳以上で第一号被保険者
２）第2号被保険者で16特定疾病に該当する方
ただし、医療保険加入者のみというルールがあります。
16特定疾病に該当していても、生活保護を受けている方は申請ができません。
16特定疾病と別表7の項目を間違えないようにしましょう。
介護保険の財源
2000年に介護保険制度が出来るまでは利用者が10割負担していました。
介護保険制度ができてからは、負担限度額分までは
国が負担するようになりましたが、
要支援・要介護度によって負担料金は異なります。
ご利用者様の負担はほとんどが1割です。
残りの9割はというと…
半分が公費（国・都道府県・市区町村）、
残りの半分は第一号被保険者・第二号被保険者が負担しています。
訪問看護においては、1割ご利用者様からいただき、
残り9割を公費からいただいています。
所得に応じてご利用者様の負担額は変動します。
医療保険について
医療保険で介入できるのは、
・介護保険を持っていない方
・別表7(厚生労働大臣が定める疾患)に該当する方
・特別訪問看護指示書が発行された方
・精神科訪問看護指示書を出された方
介護保険と医療保険、迷った際は以下の図を参考にしましょう。
医療保険について
医療保険の財源は、公費（国、都道府県、市区町村）が50%
保険料（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者広域連合）が50%となります。
近年では、公費が多くなってきているのが現状です。
訪問看護においては、1割〜3割被保険者からいただき、
残りの7割〜9割は・社会保険診療報酬支払基金または
国民健康保険団体連合会(国保連)からいただいています。
被保険者の負担額は年齢や収入に応じて変動します。
医療費が高額な場合、自己負担分が高くなりますが
その一部あるいは全額を公費が負担してくれる場合があります。
公費によって受けられる対象が違うので注意しましょう。
（難病、小児慢性、自立支援、生活保護、など）
公費は大きく分けて2タイプ
公費は大きく分けて2種類あり、
1つ目は「国の法律に基づく公費」
2つ目は「地方自治体の条例に基づく公費(福祉医療費助成制度)」
地方自治体の公費の場合、独自のルールがある場合があるので
都度確認するようにしましょう。
公費を受ける方は、以下のものを持っていることが条件です。
・受給者証(受給者番号、保険者番号、疾患名、給付内容など)
・自己負担上限額管理票(収入状況に応じて)
これらを確認するようにしましょう。
自己負担上限額管理票を使いこなそう
目にする機会の多い「自己負担上限額管理表」
どうやって書けば良いか悩むこともあるかと思います。
書き方のポイントをご紹介します。
１、①の箇所に10割負担の金額を記載する。
２、次に②の箇所に実際の負担額を記載する。
３、一番右の③に②の累計を記載する。。
４、③が上限額に達したら、一旦締める。
一番下に閉めた日付と事業署名を記載する。
この管理票で医療費の負担先を判断しています。
ご利用者様にどの医療機関が請求するのか、
そのまま国の方に請求するのか、判断するために使うので正確に記載しましょう。
月間、年間の医療費負担額によりさらに減額になる可能性があるため、
累計に達しても書き続けることが大切です。
管理票に記載がないと、料金の還付や更なる減額が受けられないこともあります。
理解を深めて正確に
正確に記載することで、事業所がどこに請求をすれば良いかが明確になり、
ご利用者様が正確に減額を受けられることにも繋がります。
全部を覚えるのは大変ですが、覚えておくべきポイントを押さえて、
正確に請求手順踏めるようにしましょう。
